Archives de Tag: erreurs médicamenteuses

Les interruptions téléphoniques affectent-elles la qualité de la validation des ordonnances?

La validation d’ordonnance est une étape cruciale afin de prévenir les erreurs médicamenteuses. De nombreux facteurs peuvent influencer le taux d’erreurs. En effet, les appels téléphoniques et autre distracteur peuvent perturber le pharmacien et altérer sa capacité a valider.

Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons étudié l’impact des interruptions téléphoniques sur la détection d’erreurs médicamenteuses en utilisant l’oculométrie (mesure biométrique des mouvements oculaires) au cours d’une simulation de validation d’ordonnances.

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Cette première étude pilote suggère que l’interruption de la validation des ordonnances par des appels téléphoniques est associée à une réduction de la détection des erreurs médicamenteuses. Des études à plus grande échelle sont toutefois nécessaires afin de confirmer ces résultats.

On peut consulter notre affiche présentée dans le cadre du Simulation Summit du Royal College of physicians and surgeons le 1 et 2 novembre 2017 à Montréal, Canada et au 6ème Rendez-vous de la recherche pharmaceutique le 7 décembre 2017 à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal à Montréal, Canada.

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Erreurs médicamenteuses associées aux anti-infectueux

Au Canada, la gestion des anti-infectueux est une pratique organisationnelle requise depuis quelques années et fait l’objet d’une évaluation ciblée lors des visites périodiques d’agrément des établissements de santé de chaque province.DDD12

Dans le cadre de nos activités de gestion des anti-infectueux, nous nous sommes intéressés à la prévalence des incidents et accidents liés à leur utilisation.

Durant les 12 mois d’étude, 301 incidents et accidents ont été recensés, dont 95% n’ont pas eu de conséquences pour les patients. Les événements les plus fréquents sont la non-administration de la dose et l’administration d’une dose incorrecte.

On peut consulter notre article publié dans les Archives de Pédiatrie.

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Simulation pour évaluer la capacité du personnel soignant à identifier les erreurs dans le circuit du médicament

 

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Le circuit du médicament dans le milieu hospitalier est complexe, ce qui engendre une augmentation du risque d’événements indésirables. Ceux-ci peuvent-être à l’origine de conséquences graves. C’est pourquoi il est important que le personnel soignant soit sensibilisé à ces risques.

Nous avons réalisé une simulation de 30 situations différentes dans lesquels le personnel de l’hôpital, dont des infirmières, médecins et pharmaciens devaient détecter la présence d’erreurs. Les participants ont également répondu a un questionnaire de satisfaction.

La proportion de bonnes réponses était de 67,5 ± 13,3 %. La majorité des participants  ont considéré que la simulation était efficace pour identifier les mauvaises pratiques (97,8%) et pertinente pour leur pratique (95,6%). 84,4% ont répondu qu’ils avaient l’intention de changer leur pratique suite à la simulation.

On peut consulter notre affiche présentée dans le cadre du congrès Professional Practice Conference de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH/CSHP) du 30 janvier au 3 février 2016 à Toronto, Ontario, Canada.

On peut consulter notre article publié dans le Journal of Evaluation in Clinical Practice accessible en ligne.

 

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La santé et la sécurité au coeur de nos actions – abréviations dangereuses

Perrine Drancourt au kiosque sur les abréviations dangereuses

Perrine Drancourt au kiosque sur les abréviations dangereuses

Le 21 novembre 2014 a lieu la journée La santé et la sécurité au coeur de nos actions du CHU Sainte-Justine.

 

Plusieurs kiosques sont présents à l’occasion de cette journée. Avec la collaboration de la Direction de la qualité, sécurité, risques et de Suzanne Atkinson et Perrine Drancourt de l’URPP, une brochure a été créée afin de sensibiliser les prescripteurs aux abréviations dangereuses à éviter dans un établissement de santé.

 

Rappelons le bulletin d’ISMP Canada à ce sujet.

Abréviations interdites au CHU Sainte-Justine

Abréviations interdites au CHU Sainte-Justine

Vous pouvez consulter la brochure présentée lors de la journée La santé et la sécurité au coeur de nos actions du CHU Sainte-Justine le 21 novembre 2014.

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Revue des erreurs médicamenteuses avec l’insuline

Dans son bulletin de février 2006, l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Canada rapportait que l’insuline était le médicament le « plus fréquemment déclaré et associé à des préjudices suite à un accident lié à la médication ». De nombreuses publications font état des risques associés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé, par exemple ce rappel de l’ISMP publié en début d’année. Nous avons revu ce type d’erreurs dans notre centre et avons identifié des actions correctrices à poser.

Le résumé de l’affiche se trouve ci-dessous :

Introduction : L’insuline est utilisée dans le traitement du diabète depuis près d’un siècle. Avec autant de recul clinique, l’informatisation du circuit du médicament,  la création d’outils d’aide à la décision et la robotisation, il est étonnant de constater qu’elle fait toujours partie des médicaments à risque élevé d’incidents et d’accidents.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. L’objectif principal est de décrire les incidents et accidents médicamenteux relatifs à l’insuline et de discuter de mesures préventives et correctrices. L’étude est réalisée dans un Centre hospitalier universitaire mère-enfant,

Résultats : Un total de 94 incidents et accidents portant sur l’insuline a été identifié à partir du registre des incidents et accidents du 9 novembre 2010 au 8 novembre 2012.  Les événements relatifs à l’insuline représentaient 1,5% (94/6242) de l’ensemble des événements comportant au moins un médicament. Près de 95 % (89/94) des événements étaient des accidents, mais aucun des accidents ne comportait de conséquences permanentes pour le patient.

Conclusion : Dans le cadre de notre réflexion sur les meilleures pratiques du circuit du médicament et de l’analyse de ces incidents/accidents, nous avons identifié 12 actions préliminaires nécessaires afin de mieux encadrer l’utilisation de l’insuline au sein de notre établissement.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au Congrès de l’Association française des gestionnaires de risques sanitaires (AFGRIS), le 10 octobre 2013, Paris, France.

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De simples outils pour identifier les risques liés à l’administration des médicaments

Alors que les erreurs liées à l’administration des médicaments représentaient 39% des incidents/accidents de notre centre en 2010/2011, il est important de bien identifier ces risques.

Une étude observationnelle a été réalisée en 2011. D’abord, le circuit des médicaments a été bien décrit et les processus ont été illustrés à l’aide d’un schéma. Un audit a ensuite été mené. Une rencontre multidisciplinaire a été réalisée pour explorer les solutions possibles. La méthode d’Hanlon a été utilisée pour prioriser les interventions en fonction de quatre critères, soit la taille et la gravité du problème identifié, ainsi que l’efficacité et la faisabilité de l’intervention suggérée.

À l’issue de cette étude, cinq priorités ont été identifiées; les actions correctrices ciblaient avant tout les chariots de médicaments.

Vous pouvez consulter notre article publié dans le Journal canadien de la pharmacie hospitalière, accessible sur PubMedCentral.

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Affichage du poids et utilisation de pompes intelligentes en pédiatrie

La population pédiatrique est à haut risque d’erreurs médicamenteuses du fait de l’individualisation des doses en fonction du poids du patient. L’utilisation de certaines technologies telles que les pompes intelligentes peut aider à réduire des erreurs d’administration en pédiatrie. Le CHU mère-enfant Sainte-Justine a implanté en novembre 2011, 645 pompes et 400 pousse-seringues intelligents.

Nous avons simulé des situations où une erreur de saisie de l’ordre de 10 fois le poids était réalisée. La pompe intelligente ne parvenait pas à détecter cette erreur de saisie. Pour consulter le poids entré, le personnel soignant doit appuyer sur la pompe; le poids n’est pas affiché en permanence.

Au CHU Sainte-Justine, la gestion des risques d’erreurs médicamenteuse liés au poids a fait l’objet de nouvelles procédures. Les praticiens doivent mentionner le poids de prescription qui est retranscris dans le dossier pharmacologique et qui apparaît sur la feuille d’administration des médicaments, la concentration du médicament, le débit dose et de perfusion.

Vous pouvez consulter notre lettre à l’éditeur publiée dans l’American Journal of Health-System Pharmacy. Vous pouvez également consulter notre affiche présentée au Colloque sécurité des soins au Québec, les 26-27 avril 2012, à Montréal.

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