Revue des erreurs médicamenteuses avec l’insuline

Dans son bulletin de février 2006, l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Canada rapportait que l’insuline était le médicament le « plus fréquemment déclaré et associé à des préjudices suite à un accident lié à la médication ». De nombreuses publications font état des risques associés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé, par exemple ce rappel de l’ISMP publié en début d’année. Nous avons revu ce type d’erreurs dans notre centre et avons identifié des actions correctrices à poser.

Le résumé de l’affiche se trouve ci-dessous :

Introduction : L’insuline est utilisée dans le traitement du diabète depuis près d’un siècle. Avec autant de recul clinique, l’informatisation du circuit du médicament,  la création d’outils d’aide à la décision et la robotisation, il est étonnant de constater qu’elle fait toujours partie des médicaments à risque élevé d’incidents et d’accidents.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. L’objectif principal est de décrire les incidents et accidents médicamenteux relatifs à l’insuline et de discuter de mesures préventives et correctrices. L’étude est réalisée dans un Centre hospitalier universitaire mère-enfant,

Résultats : Un total de 94 incidents et accidents portant sur l’insuline a été identifié à partir du registre des incidents et accidents du 9 novembre 2010 au 8 novembre 2012.  Les événements relatifs à l’insuline représentaient 1,5% (94/6242) de l’ensemble des événements comportant au moins un médicament. Près de 95 % (89/94) des événements étaient des accidents, mais aucun des accidents ne comportait de conséquences permanentes pour le patient.

Conclusion : Dans le cadre de notre réflexion sur les meilleures pratiques du circuit du médicament et de l’analyse de ces incidents/accidents, nous avons identifié 12 actions préliminaires nécessaires afin de mieux encadrer l’utilisation de l’insuline au sein de notre établissement.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au Congrès de l’Association française des gestionnaires de risques sanitaires (AFGRIS), le 10 octobre 2013, Paris, France.

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