Archives de Tag: insuline

Utilisation de l’insuline: analyse des modes de défaillance

L’insuline est utilisée depuis près d’un siècle et fait partie des médicaments à haut risque.

Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons évalué les risques associés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé. Nous avons également proposé un plan d’action dans le but de réduire les principaux risques associés aux modes de défaillance les plus critiques.Insuline5

Pour ce faire, cinq rencontres interdisciplinaires ont été tenues en août 2013. Un total de 44/49 modes de défaillances ont été analysés dont neuf (20%) possédaient un indice de criticité maximal.

On peut consulter notre article publié dans les Archives de Pédiatrie disponible en ligne.

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Audits de conformité sur la prescription, l’entreposage et la documentation des doses d’insuline

Suivant la liste de mesures correctrices identifiées pour l’utilisation sécuritaire d’insuline en établissement de santé, nous avons réalisé des audits dans notre centre. Pour réaliser ces audits, nous avons d’abord réalisé une étude descriptive afin d’établir des lignes directrices pour une utilisation sécuritaire de l’insuline en établissement de santé.

Méthode d'élaboration de critères pour évaluation de la conformité

Méthode d’élaboration de critères pour évaluation de la conformité

Des critères d’utilisation sécuritaire spécifiques à l’insuline ont été identifiés. L’utilisation de ces critères devrait faire partie de l’évaluation périodique du circuit du médicament en établissement de santé.

Les critères développés ont ensuite été utilisés pour réaliser des audits. Trois évaluations de la conformité ont été réalisées : conformité de la rédaction des ordonnances d’insuline, conformité de l’entreposage de l’insuline et conformité de l’inscription des doses administrées.

Vous pouvez consulter notre article publié dans le Pharmactuel. Vous pouvez également consulter notre affiche présentée au Colloque Sécurité des soins, présenté les 2-3 mai 2013, à Montréal.

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Incidents et accidents avec l’insuline : comment les éviter?

Le 10 octobre 2013, nous vous avions partagé l’affiche présentée au Congrès de l’Association française des gestionnaires de risques sanitaires (AFGRIS), le 10 octobre 2013, Paris, France. L’objectif de ce projet était de décrire les incidents et accidents médicamenteux relatifs à l’insuline et de discuter de mesures préventives et correctrices.

Mesures correctrices identifiées pour l'utilisation sécuritaire de l'insuline en établissement de santé

Mesures correctrices identifiées pour l’utilisation sécuritaire de l’insuline en établissement de santé

Dans notre centre, nous avons identifié 12 actions à mettre en place pour encadrer une utilisation sécuritaire de l’insuline, incluant des audits de terrain, une révision des ordonnances et procédures, la centralisation de certaines préparations à la pharmacie et l’élimination de certaines préparations unidoses.

Nous sommes maintenant heureux de vous partager l’article qui a été publié récemment.

Vous pouvez consulter notre article publié dans Le pharmacien hospitalier et clinicien.

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Insuline en établissement de santé : modes de défaillance

L’insuline est un médicament à risque élevé d’erreurs médicamenteuses. Elle fait fait partie du top 10 des médicaments impliqués dans les incidents et accidents hospitaliers.

Nous avons réalisé une étude descriptive afin d’identifier les modes de défaillance liés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé.

Un total de 75 modes de défaillance a été identifié. L’identification de ces modes de défaillance peut soutenir une démarche de rédaction de critères de bon usage de l’insuline en soins de santé. L’insuline fait partie des médicaments à risque élevé d’incidents et accidents et les cliniciens doivent être conscients des modes de défaillance liés à son utilisation.

Modes de défaillance liés à l'utilisation de l'insuline en établissement de santé

Modes de défaillance liés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé

Vous pouvez consulter notre article publié dans le Pharmactuel. Vous pouvez également consulter notre présentation faite au Colloque Sécurité des soins, présenté les 2-3 mai 2013, à Montréal.

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Bravo à Myriam Berruyer pour la soutenance de sa thèse

Le 14 avril 2014, Myriam Berruyer a soutenu avec succès sa thèse pour le diplôme d’état de Docteur en pharmacie, de la Faculté de pharmacie de l’Université Montpellier 1.

Myriam Berruyer, lors de la défense de sa thèse pour le diplôme d'état de Docteur en pharmacie, le 14 avril 2014

Myriam Berruyer, lors de la défense de sa thèse pour le diplôme d’état de Docteur en pharmacie, le 14 avril 2014

Sa thèse  » Évaluation de la sécurité d’utilisation de l’insuline au sein d’un établissement de santé mère-enfant québécois : première étape d’une démarche d’amélioration du circuit d’un médicament à niveau d’alerte élevé » a été réalisée lors de son stage à l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique.

L’URPP était présente pour assister à la thèse, en visioconférence.

Membres du Jury

Président :

Mme le Professeur Sylvie Hansel-Esteller, Pharmacien, Praticien Hospitalier, Professeur des Universités

Assesseurs :

Mr le Professeur Jean-François Bussières, Pharmacien en établissement de santé, B. Pharm MSc. MBA FCSHP, Professeur des Universités

Mr le Professeur Patrice Vanelle, Pharmacien, Praticien Hospitalier, Professeur des Universités

Mme Brigitte Faoro, Pharmacien, Praticien hospitalier

Mme Suzanne Atkinson, Pharmacien en établissement de santé, B. Pharm M.Sc

 

Félicitations à Myriam pour son travail impeccable dans la réalisation de ce projet! Plusieurs publications ont découlé de ce stage, notamment :

Berruyer M, Atkinson S, Lebel D, Bussières JF. Utilisation de l’insuline en établissement de santé universitaire mère-enfant : Une analyse des modes de défaillance au moyen d’un diagramme d’Ishikawa. Pharmactuel 2014;47(1):55-61.

Berruyer M, Atkinson S, Lebel D, Bussières JF. L’insuline dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant : une revue des erreurs médicamenteuses. Le Pharmacien hospitalier et clinicien [sous presse] Doi : 10.1016/j.phclin.2013.10.072

Berruyer M, Atkinson S, Lebel D, Bussières JF. Audits en guise de soutien à la préparation d’une visite d’Agrément Canada : Le cas de l’insuline. Pharmactuel 2014;47(1):51-4.

Berruyer M, Atkinson S, Lebel D, Bussières JF. Utilisation de l’insuline en établissement de santé universitaire mère-enfant : résultats d’une analyse des modes de défaillance, de leur effet et de leur criticité (AMDEC). À venir.

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Revue des erreurs médicamenteuses avec l’insuline

Dans son bulletin de février 2006, l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Canada rapportait que l’insuline était le médicament le « plus fréquemment déclaré et associé à des préjudices suite à un accident lié à la médication ». De nombreuses publications font état des risques associés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé, par exemple ce rappel de l’ISMP publié en début d’année. Nous avons revu ce type d’erreurs dans notre centre et avons identifié des actions correctrices à poser.

Le résumé de l’affiche se trouve ci-dessous :

Introduction : L’insuline est utilisée dans le traitement du diabète depuis près d’un siècle. Avec autant de recul clinique, l’informatisation du circuit du médicament,  la création d’outils d’aide à la décision et la robotisation, il est étonnant de constater qu’elle fait toujours partie des médicaments à risque élevé d’incidents et d’accidents.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. L’objectif principal est de décrire les incidents et accidents médicamenteux relatifs à l’insuline et de discuter de mesures préventives et correctrices. L’étude est réalisée dans un Centre hospitalier universitaire mère-enfant,

Résultats : Un total de 94 incidents et accidents portant sur l’insuline a été identifié à partir du registre des incidents et accidents du 9 novembre 2010 au 8 novembre 2012.  Les événements relatifs à l’insuline représentaient 1,5% (94/6242) de l’ensemble des événements comportant au moins un médicament. Près de 95 % (89/94) des événements étaient des accidents, mais aucun des accidents ne comportait de conséquences permanentes pour le patient.

Conclusion : Dans le cadre de notre réflexion sur les meilleures pratiques du circuit du médicament et de l’analyse de ces incidents/accidents, nous avons identifié 12 actions préliminaires nécessaires afin de mieux encadrer l’utilisation de l’insuline au sein de notre établissement.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au Congrès de l’Association française des gestionnaires de risques sanitaires (AFGRIS), le 10 octobre 2013, Paris, France.

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