Archives de Catégorie: Erreurs

par | 1 février 2018 · 10 h 00 min

Erreurs médicamenteuses associées aux anti-infectueux

Au Canada, la gestion des anti-infectueux est une pratique organisationnelle requise depuis quelques années et fait l’objet d’une évaluation ciblée lors des visites périodiques d’agrément des établissements de santé de chaque province.DDD12

Dans le cadre de nos activités de gestion des anti-infectueux, nous nous sommes intéressés à la prévalence des incidents et accidents liés à leur utilisation.

Durant les 12 mois d’étude, 301 incidents et accidents ont été recensés, dont 95% n’ont pas eu de conséquences pour les patients. Les événements les plus fréquents sont la non-administration de la dose et l’administration d’une dose incorrecte.

On peut consulter notre article publié dans les Archives de Pédiatrie.

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par | 16 novembre 2017 · 10 h 00 min

Simulation pour évaluer la capacité du personnel soignant à identifier les erreurs dans le circuit du médicament

 

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Le circuit du médicament dans le milieu hospitalier est complexe, ce qui engendre une augmentation du risque d’événements indésirables. Ceux-ci peuvent-être à l’origine de conséquences graves. C’est pourquoi il est important que le personnel soignant soit sensibilisé à ces risques.

Nous avons réalisé une simulation de 30 situations différentes dans lesquels le personnel de l’hôpital, dont des infirmières, médecins et pharmaciens devaient détecter la présence d’erreurs. Les participants ont également répondu a un questionnaire de satisfaction.

La proportion de bonnes réponses était de 67,5 ± 13,3 %. La majorité des participants  ont considéré que la simulation était efficace pour identifier les mauvaises pratiques (97,8%) et pertinente pour leur pratique (95,6%). 84,4% ont répondu qu’ils avaient l’intention de changer leur pratique suite à la simulation.

On peut consulter notre affiche présentée dans le cadre du congrès Professional Practice Conference de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH/CSHP) du 30 janvier au 3 février 2016 à Toronto, Ontario, Canada.

On peut consulter notre article publié dans le Journal of Evaluation in Clinical Practice accessible en ligne.

 

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par | 17 août 2017 · 9 h 00 min

Accidents et incidents liés à l’administration des médicaments par voie intraveineuse: une étude pré-post suivant l’implantation de pompes intelligentes dans un hôpital universitaire

Il est attendu des pompes intelligentes qu’elles préviennent et réduisent les erreurs médicamenteuses. L’implantation de ces pompes nécessite des efforts significatifs et la collaboration des médecins, des infirmières, des pharmaciens et autres intervenants.

POMPES5Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons mené une étude descriptive rétrospective de type pré-post au sein de notre hôpital mère-enfant afin d’évaluer l’impact des nouvelles pompes intelligentes sur le nombre d’accidents et d’incidents rapportés associés aux médicaments (I/A).

  • phase pré: 2911 I/A rapportés et 1432 I/A associés à l’administration intraveineuse de médicament.
  • phase post: 3523 I/A rapportés et 1834 I/A associés à l’administration intraveineuse de médicament puis respectivement 2788 et 1389 la 2eme année.

L’implantation des pompes intelligentes n’a pu être associée à une réduction des risques.

Vous pouvez consulter notre article paru dans le journal Drug Safety.

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par | 18 Mai 2017 · 9 h 00 min

Importance de la gestion du changement dans l’évolution du circuit du médicament

Le circuit du médicament fait l’objet d’une attention sans précédent compte tenu de l’évolution du cadre normatif tant à l’échelle canadienne que québécoise. Cette évolution amène de nombreux changemchangement1ents de pratiques et de technologies qui visent notamment une amélioration du circuit du médicament et une réduction des risques.

Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous nous sommes intéressés au concept de gestion du changement et à ses principes théoriques et pratiques sous-jacents. Afin de soutenir la réflexion des pharmaciens qui se consacrent à la gestion du changement, nous avons mené une revue de la documentation scientifique afin de définir le changement, de situer les théories, les modèles et les approches utilisés, et de proposer des stratégies de réduction des risques inhérents au circuit du médicament et qui tiennent compte de ces concepts.

Cette revue de la documentation scientifique présente brièvement 16 théories, modèles et approches, et 10 pistes d’action concrète pour la pharmacie hospitalière.

Vous pouvez consulter notre article publié dans le Pharmactuel.

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par | 5 janvier 2017 · 9 h 00 min

Étude rétrospective de 10 ans sur les incidents et accidents associés à la documentation de la dose de médicament dans un hôpital d’enseignement

Il est nécessaire d’avoir une bonne documentation de l’administration des doses de médicaments pour obtenir une meilleure traçabilité de toutes les étapes et des professionnels de la santé impliqués dans le processus. Un formulaire imprimé d’administration des doses de médicaments (FADM) est généralement utilisé pour répondre à ces exigences.

Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons effectué une étude rétrospective afin de décrire les incidents et accidents médicamenteux (I/A) associés à la documentation de l’administration des doses de médicaments survenus au cours d’une période de dix ans dans un hôpital d’enseignement.

  • 20 598 I / A ont été identifiés;
  • Concernant ces I/A, 26,2% ont été considérés comme associés à la documentation de la dose de médicament ( n = 5403 , 26,2% );
  • Parmi les I/A associés à la documentation de la dose de médicament : 74 % ( 3996/5403 ) étaient des accidents.

Cette étude démontre l’importance des risques liés à la documentation manuelle des doses de médicaments par des infirmières.

On peut consulter l’affiche présentée au congrès Professional Practice Conference de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH/CSHP) du 30 janvier au 3 février 2016 à Toronto, Ontario, Canada.

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par | 1 septembre 2016 · 9 h 00 min

Développement d’une liste de critères pour la prescription de médicaments au sein d’une population pédiatrique

Bien que beaucoup de gens soient impliqués dans l’utilisation optimale d’un médicament, l’utilisation de médicaments comporte des risques d’effets indésirables. Ces risques sont plus importants dans la population pédiatrique en raison de nombreux facteurs.

CIRQUEDans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons mené une étude afin de développer une liste de critères établie par consensus pour la sécurité du processus d’usage des médicaments en pédiatrie. Nous avons appelé cet outil CIRCUS pour CIRcuit-OF-Child-drug-USe.

Au total, 38 critères répartis en 23 domaines ont été retenus pour l’évaluation de la sécurité des processus.

Vous pouvez consulter notre article publié dans l’International Journal of Clinical Pharmacy et disponible via Pubmed.

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par | 18 août 2016 · 9 h 00 min

Pompes intelligentes : évaluation pratique des limites de détection

Une majorité d’établissements de santé ont recourt aux pompes intelligentes pour la perfusion de médicaments. Bien que les pompes intelligentes soient largement implantées, il existe relativement peu de données sur leurs retombées favorables sur la prestation de soins.rumpompes

Dans le cadre des travaux de l’URPP, nous avons effectué une étude descriptive transversale avec démarche d’évaluation pratique des limites de détection au sein du service des soins intensifs pédiatriques afin de vérifier si les limites hautes et infranchissables des pompes intelligentes avaient la capacité de détecter les erreurs médicamenteuses.

Notre simulation a permis de mettre en évidence la capacité des pompes à ne détecter
que 24 à 42% des ordonnances erronées par un facteur de 10 fois la dose.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au congrès Professional Practice Conference de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH/CSHP) du 31 janvier au 4 février 2015 à Toronto, Ontario, Canada.

 

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par | 14 avril 2016 · 8 h 00 min

Le médicament oublié : mesurer l’invisible

NUMERISATION4Les rapports semestriels publiés jusqu’à maintenant signalent un nombre très élevé d’omissions d’administration d’un médicament. Comment peut-on mesurer ces omissions? Ce peut être parmi les déclarations d’incidents/accidents, par observation directe ou alors par des audits de la documentation. Il peut être ardu de déterminer s’il s’agit réellement d’une omission d’administration ou s’il s’agit d’une omission de documentation.

Afin de diminuer le nombre d’omission, il faut repenser la façon dont on prescrit les médicaments p.r.n. (au besoin) ainsi que la façon dont on documente la non administration d’un médicament p.r.n. afin de quantifier le problème précisément et ainsi pouvoir mesurer l’impact de nos interventions.

Vous pouvez consulter la présentation donnée par Denis Lebel au 6e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones à Montréal, le 2 juin 2015.

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par | 7 Mai 2015 · 10 h 00 min

Évaluation de l’implantation de cabinets automatisés décentralisés

Dans notre blogue du 11 octobre 2012, nous vous avions partagé l’affiche présentée au congrès International Forum on Quality & Safety in Healthcare, dont l’objectif était d’évaluer la perception du personnel infirmier sur les effets des cabinets automatisés sur la sécurité des soins et l’ergonomie. L’article de ce projet est maintenant publié et il nous fait plaisir de vous inviter à le consulter.

Évaluation de l’implantation de cabinets automatisés décentralisés

Évaluation de l’implantation de cabinets automatisés décentralisés

Vous pouvez consulter notre article publié dans le Journal of Pharmacy Practice, accessible sur PubMed.

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par | 21 novembre 2014 · 9 h 20 min

La santé et la sécurité au coeur de nos actions – abréviations dangereuses

Perrine Drancourt au kiosque sur les abréviations dangereuses

Perrine Drancourt au kiosque sur les abréviations dangereuses

Le 21 novembre 2014 a lieu la journée La santé et la sécurité au coeur de nos actions du CHU Sainte-Justine.

 

Plusieurs kiosques sont présents à l’occasion de cette journée. Avec la collaboration de la Direction de la qualité, sécurité, risques et de Suzanne Atkinson et Perrine Drancourt de l’URPP, une brochure a été créée afin de sensibiliser les prescripteurs aux abréviations dangereuses à éviter dans un établissement de santé.

 

Rappelons le bulletin d’ISMP Canada à ce sujet.

Abréviations interdites au CHU Sainte-Justine

Abréviations interdites au CHU Sainte-Justine

Vous pouvez consulter la brochure présentée lors de la journée La santé et la sécurité au coeur de nos actions du CHU Sainte-Justine le 21 novembre 2014.

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