Archives de Catégorie: Erreurs

par | 14 mars 2013 · 8 h 17 min

AMDEC de l’administration parentérale de médicaments en néonatalogie

Une analyse des modes de défaillance, de leur effet et de leur criticité (AMDEC) a été réalisée afin de comparer le processus d’administration des perfusions continues en néonatalogie avant et après l’implantation de pompes intelligentes.

Au total, 11 modes de défaillance ont été identifiés avant l’implantation (pré) et 16 modes de défaillances ont été identifiés après l’implantation (post). La criticité a été chiffrée respectivement à 504 en pré c. 174 en post (étape de la prescription), 120 c. 110 (préparation) et 440 c. 530 (administration).  On note une réduction théorique de la criticité grâce aux pompes intelligentes. Toutefois, le risque s’est  déplacé de la prescription vers l’administration en raison de l’augmentation du nombre d’étapes pour programmer la pompe. Une analyse de type AMDEC réalisée en pré et post de l’implantation de nouvelles technologies est utile pour évaluer les effets sur les risques, particulièrement dans le cas de processus à haut risque d’incidents-accidents.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au congrès de l’Association de pharmaciens d’établissement de santé du Québec, les 1-3 juin 2012 à Rivière-du-Loup.

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par | 21 février 2013 · 8 h 00 min

Illustration de la gestion des risques appliquée aux ruptures d’approvisionnement de médicaments

En réponse à la crise de ruptures d’approvisionnement de médicaments vécue depuis quelques années et particulièrement lors de l’année 2012, nous nous sommes intéressés à la gestion des risques associés aux ruptures d’approvisionnement de médicaments.  Notre objectif principal était de décrire la gestion des risques liée aux ruptures d’approvisionnement des produits injectables en établissement de santé.

Huit outils ont été mis en place en collaboration avec les parties prenantes, notamment la production d’une liste des produits en rupture d’approvisionnement et des taux de production anticipés chez Sandoz Canada, la gestion électronique des quantités hebdomadaires allouées par hôpital, la formation d’un comité local de crise, la mise en place d’un envoi courriel régulier pour informer le personnel soignant, l’instauration d’une section dédiée dans l’Intranet du département de pharmacie du CHU sainte-Justine indiquant le nombre réel de stock résiduel ainsi que les décisions prises par produit, la création d’un extranet avec fiches d’aides sur VendrediPM.ca et la production de bulletins d’information du comité des pharmaciens du groupe d’achat de SigmaSanté.

Huit actions ont été mises en place, notamment la tenue de réunions du comité local de crise avec réunion quotidienne, un arrimage avec autres groupes d’achats et parties prenantes, des modifications contractuelles lorsque possible, une révision des produits critiques devant être produits à 100%, un lobby auprès de Santé Canada afin de faciliter l’accès au programme d’accès spécial, la mise en place d’une règle des 7 jours comme limite minimale d’inventaire , la rédaction et le partage des demandes types au programme d’accès spécial à Santé Canada pour des médicaments ciblés et une révision des pratiques au CHU Sainte-Justine. Toutes les actions posées ont visé à minimiser les risques pour la clientèle.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au Colloque sécurité des soins au Québec, les 26-27 avril 2012, à Montréal.

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par | 14 février 2013 · 8 h 00 min

Perspective d’un programme national de surveillance des antimicrobiens

Dans le cadre du plan d’action ministériel 2010-2015 sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, un programme national de surveillance des antimicrobiens a été implanté au Québec au 1er avril 2012. Ce programme est encadré par la publication d’une circulaire ministérielle.

Notre objectif était de décrire la perspective d’un centre mère-enfant sur ce programme national de surveillance des antimicrobiens. Au CHU Sainte-Justine, un comité de surveillance des antimicrobiens (CRUAM) est en place depuis trois décennies et il se rapporte au Comité de pharmacologie et collabore avec le Comité de prévention des infections. Suivant la publication de la circulaire ministérielle, le CRUAM est composé 4 pharmaciens membres provenant des équipes de pédiatrie, d’hémato-oncologie, d’obstétrique-gynécologie et de néonatologie, et de deux médecins membres, un infectiologue et un microbiologiste.

Les priorités 2012-2013 du CRUAM sont de réaliser un rapport périodique des doses définies journalières par jours-patients, des jours de traitement par jours-patients et des doses en mg/kg moyennes mensuelles par antibiotique. Ce rapport est développé à partir des systèmes d’information en place, incluant des données depuis 2000-2001. En outre, au moins trois revues d’utilisation par année ont été identifiées comme cible d’analyse et le feuillet des anti-infectieux à usage restreint est mis à jour.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au congrès de l’European society of clinical pharmacy, les 30 mai-1 juin 2012, à Leuven.

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par | 10 janvier 2013 · 10 h 09 min

État des lieux de la conciliation des traitements médicamenteux en France

La conciliation médicamenteuse ou la préparation de bilans comparatifs de médicaments est actuellement une initiative majeure en cours dans plusieurs pays, principalement depuis que l’Organisation mondiale de la santé en a fait une de ces cinq priorités. L’objectif de ce projet était de présenter les enjeux et l’application actuelle concernant l’application de la conciliation des traitements médicamenteux du patient. Nous avons également réalisé un sondage pilote auprès de répondants français.

Il ressort de ce sondage que le concept de conciliation médicamenteuse et son application dans la pratique professionnelle des répondants français est encore limitée. Plus du tiers des répondants (73%, n=97) ont affirmé ne pas avoir entendu parler de ce concept. Néanmoins, une proportion plus importante de professionnels (médecins et pharmaciens) en avait entendu parler par rapport aux étudiants (en médecine ou en pharmacie) (41% contre 19%). Ceci suggère que davantage d’attention devrait être portée à ce sujet dans les programmes d’étude.

Vous pouvez consulter l’article publié dans Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien.

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par | 13 décembre 2012 · 9 h 18 min

Expérience d’implantation de pompes intelligentes dans un CHU mère-enfant

La population mère-enfant est sensible aux erreurs médicamenteuses du fait d’un ajustement individualisé des doses en fonction du poids ou de variations du poids. Les pompes intelligentes visent à sécuriser l’administration intraveineuse des médicaments.

Au total, 645 pompes et 400 pousse-seringues intelligents ont été implantés dans un hôpital de 417 lits en novembre 2011. 1100 membres du personnel soignant ont été formés dans le centre d’apprentissage et de simulation clinique sur une période de 12 jours. L’implantation s’est déroulée en 9 heures dans 16 secteurs de soins. Une bibliothèque de 177 médicaments incluant des limites a été élaborée.

Ce projet nécessite un travail d’équipe rigoureux, une formation efficace du personnel, des outils papiers et informatiques pratiques et accessibles soutenant l’utilisation sécuritaire de la technologie.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au congrès du Réseau mère-enfant de la Francophonie (RMEF), les 11-15 juin 2012 à Bordeaux.

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par | 25 octobre 2012 · 11 h 07 min

Utilisation de la visualisation numérique pour la reconnaissance de documents en pharmacie : preuve de concept

Au CHU Sainte-Justine, le logiciel NumeRx (CGSI  TI, Québec, Canada) est utilisé pour la gestion des documents numérisées. Toutefois, ce logiciel ne permet pas la reconnaissance du contenu de documents.

À l’aide de la suite de vision logicielle Scorpion Vision Software (SVS) (Tordivel, Norvège), nous avons développé et implanté un algorithme de reconnaissance de la forme de documents.

L’utilisation de SVS permet la reconnaissance des documents utilisés (p.ex. bilans comparatifs, ordonnances) entre le personnel soignant et la pharmacie. Du 20 au 29 décembre 2012, 4259 documents ont traités et 3836 reconnus (90%). Des 385 ordonnances pré-rédigées reconnues, les codes-barres de 359 ont été interprétés (93%). La non lecture est liée à la déformation de la forme du document ou de code-barres. Le module permet aussi la reconnaissance de code-barres dans les images de préparations.

Vous pouvez consulter notre affiche présentée au congrès de l’Association de pharmaciens d’établissement de santé du Québec, les 1-3 juin 2012 à Rivière-du-Loup.

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